Căderile, o problemă fundamentală în spitale

Spitalele, spații de asistență medicală și inovare științifică, sunt și scena unor evenimente adverse care pun în pericol viața pacienților. Dintre toate acestea, unul se remarcă prin magnitudinea impactului pe care îl are asupra sănătății celor internați: căderile. «Aproximativ unul din zece pacienți suferă vreo vătămare în timp ce primește îngrijiri medicale, iar cel mai frecvent eveniment în spitale sunt căderile, cu o incidență de trei până la cinci cazuri la 1.000 de zile-pat [sau internări]. În mai mult de o treime din cazuri, aceste evenimente provoacă leziuni importante», explică Inmaculada Mediavilla, președinta Societății Spaniole pentru Calitatea Asistenței Medicale (SECA). Cel mai amplu studiu realizat până în prezent, publicat în 2022 în revista de referință în geriatrie Age and Ageing, subliniază importanța acestor evenimente: «Căderile în spitale rămân o problemă fundamentală la nivel mondial, în ciuda eforturilor susținute de prevenire realizate. [...] În unele cazuri, leziunile pot fi considerate minore, cum ar fi lacerări, contuzii și entorse. Dar sunt frecvente daune grave, cum ar fi traumatisme cranio-cerebrale, fracturi și deces». «Este o lucrare importantă, deoarece colectează toate dovezile științifice publicate. Leziunile produse sunt asociate cu o mortalitate mai mare, prelungesc spitalizările, au un impact negativ asupra calității vieții și reprezintă un cost important pentru centre», rezumă Nuria Montero, specialistă în serviciul de geriatrie al Spitalului Gregorio Marañón (Madrid). Ultimul congres al SECA, desfășurat în octombrie în Las Palmas de Gran Canaria, a evidențiat importanța pe care managerii sanitari o acordă căderilor, cu peste douăzeci de studii prezentate de spitalele spaniole care măsoară amploarea fenomenului și divulgă inițiativele de prevenire, într-o muncă care revine în principal echipelor de asistență medicală.

Căderile, potrivit experților, au multiple cauze. «Factorii de risc sunt foarte variați și interrelaționați, este o problemă foarte complexă. Asupra unora putem acționa, asupra altora nu. Persoanele în vârstă, cu deteriorare cognitivă și spitalizate pentru anumite afecțiuni, au un risc mai mare și asta nu poți schimba. Dar este posibil să iei măsuri pentru a reduce numărul și daunele», adaugă Montero.

Nuria Montero, geriatru la Spitalul Gregorio Marañón. Pablo Monge Majoritatea studiilor împart cauzele din spatele căderilor în trei grupuri. Primul este legat de caracteristicile pacientului, cum ar fi vârsta, patologiile de bază, slăbiciunea musculară, problemele de echilibru și vedere, lipsa de însoțire, anumite medicamente (anxiolitice, diuretice care cresc frecvența vizitelor la baie…) și încălțămintea utilizată. Al doilea este format din factorii legați de mediu. O iluminare proastă, de exemplu, crește riscul de împiedicare, la fel ca prezența obstacolelor potențiale — covoare, cabluri… — și podelele alunecoase. Lipsa balustradelor în zonele de trecere și paturile înalte au, de asemenea, un impact negativ. În cele din urmă, există factori legați de asistență. Întârzierea răspunsului la apelul pacienților poate face ca aceștia să se ridice singuri, ceea ce crește riscul. În acest punct, influențează și existența planurilor de prevenire, evaluarea riscului pentru fiecare pacient, formarea profesioniștilor și recomandările date pacientului și însoțitorilor.

Un studiu prezentat de profesioniștii de la Spitalul Clínic (Barcelona) duce la titlu întrebarea cheie: «Căderile în spitale, prevenibile și evitabile?». Potrivit literaturii științifice extinse publicate — nu întotdeauna bazată pe aceeași metodologie —, între 20% și 50% dintre căderi ar putea fi prevenite. «Sunt prevenibile dacă suntem capabili să identificăm și să evaluăm bine riscurile și adoptăm măsurile specifice. Dar, din păcate, nu toate sunt evitabile, în mare parte pentru că sunt mulți factori care intervin și este imposibil să-i controlăm pe toți», răspunde Teresa Gabarró, autoarea principală a lucrării și asistentă la Clínic. Serviciul său a detectat în 2023 că incidența a crescut la 3,12 căderi la 1.000 de internări, când «pragul maxim stabilit de Serviciul Catalan de Sănătate este de două». Acest lucru a dus la implementarea mai multor intervenții, printre care o mai bună formare a personalului, identificarea fiecărui pacient cu brățări în funcție de nivelul de risc estimat, plasarea de afișe cu recomandări în camere și sprijinul unui fizioterapeut pentru a menține tonusul muscular. «Rezultatele au fost bune și obținem o îmbunătățire importantă a indicatorilor», adaugă Gabarró. Această profesionistă subliniază că reducerea riscului «necesită un efort comun al profesioniștilor, pacienților și familiilor».

«Incidente catastrofale»

Două lucrări prezentate la congres de Consorțiul Sanitar din Terrassa (CST) — care gestionează un spital cu 450 de paturi, un centru de îngrijire intermediară și opt de îngrijire primară, cu 200.000 de persoane îngrijite — pun accentul pe cazurile cele mai grave petrecute în instalațiile sale. Unele sunt așa-numitele «incidente de risc extrem sau santinelă», care, datorită «gravității și potențialului de evitare, necesită o evaluare urgentă și implementarea de acțiuni prioritare». În Catalonia, «reprezintă 1% din totalul notificărilor [de incidente] și în 0,3% provoacă decesul pacientului». Acestea sunt denumite «incidente catastrofale». Potrivit datelor furnizate, 20% dintre incidentele de risc extrem și 22% dintre cele mortale — șapte și, respectiv, patru — înregistrate la CST între 2017 și aprilie 2024 au avut originea în căderi, cea mai importantă cauză după erorile clinice și de asistență.

Carme Varo, referentă a Departamentului de Calitate a Asistenței și Siguranță a Pacientului al CST, subliniază necesitatea prevenirii la toate nivelurile de asistență. «Deși marea majoritate a căderilor nu au consecințe, sau acestea sunt ușoare, în altele pot fi importante și pot marca un punct de cotitură în calitatea vieții pacientului. Este esențial să identificăm persoanele cu risc mai mare și să dezvoltăm măsuri pentru a le evita. Această muncă trebuie, de asemenea, să o facem de la spital până la asistența primară», afirmă ea.

Căderile implică, de asemenea, un cost important. Pe lângă orele de personal și resursele destinate prevenirii, asistența pentru îngrijirea leziunilor suferite are un impact asupra conturilor centrelor. Spitalul din Barcelona, un centru privat cu 250 de paturi deținut de o cooperativă de utilizatori îngrijiți de o altă cooperativă de medici — Assistència Sanitària — a prezentat o analiză a cheltuielilor legate de căderi. În ultimii cinci ani, centrul a înregistrat 1.627 de căderi (o medie de 325,4 pe an), dintre care 43 (2,64% din total) au fost de «severitate medie-maximă», ceea ce înseamnă că pacientul «a suferit un tip de vătămare gravă sau a avut nevoie de prelungirea șederii». 81,39% au fost fracturi, dintre care 40% au necesitat o intervenție chirurgicală. Aproape o treime dintre cele studiate s-au încheiat cu o fractură de femur. Vârsta medie a pacienților a fost de 84 de ani, fără diferențe semnificative în ceea ce privește genul.

4.500 de euro pe cădere

«Costul mediu al asistenței a fost de 4.550 de euro pe cădere de severitate medie-maximă, cifră care se ridică la 8.762 de euro în cazul fracturilor de femur și la 10.312 euro dacă aceasta necesită o intervenție chirurgicală. În total, costul mediu anual a fost de 39.130 de euro și de 195.651 de euro în cei cinci ani studiați», explică Sergio García López, supervizor de procese medicale al spitalului și autorul principal al studiului. «Această lucrare este o modalitate de a ne preocupa de răspunsul la provocările pe care ni le prezintă modelul de asistență și, în urma studiului, de a propune măsuri de îmbunătățire. Acum, de exemplu, analizăm unde au loc căderile (de pe pat, în baie…) pentru a vedea ce inițiative să aplicăm. Avem o evidență istorică a căderilor datorită unui grup de lucru specific creat în 1999», adaugă García.

Printre inițiativele remarcabile, Spitalul Universitar din Álava a prezentat la congres «un model matematic care permite calcularea riscului pe care îl are fiecare pacient din momentul internării și, astfel, adoptarea măsurilor preventive adecvate», spune Patricia Lara, subdirectoare de Asistență Medicală. Sistemul, care este pe cale să fie pus în funcțiune, provine din inițiativa unei echipe formate din cele două asistente responsabile de Siguranța Pacientului și un matematician, pe baza datelor a peste 10.000 de pacienți îngrijiți în centru. «Obiectivul este de a avansa în angajamentul de individualizare a îngrijirilor și, pe baza rezultatelor modelului, de a sensibiliza profesioniștii și familiile cu privire la importanța detectării la timp a riscului și a anticipării posibilei căderi», conchide Lara. Inițiativa a primit premiul pentru Cel mai bun Poster la recentul congres Inforsalud al Societății Spaniole de Informatică a Sănătății, desfășurat la Madrid.