Spitalul din Viladecans analizează și reduce transfuziile inutile de sânge

Spitalul din Viladecans, un centru de sănătate publică din apropierea Barcelonei, a decis în 2017 să analizeze transfuziile de sânge administrate pacienților operați pentru proteză de șold sau genunchi. Urmând exemplul unor studii, profesioniști din spital și din Bellvitge —ambele sub aceeași conducere— suspectau că recurgeau la această practică mai des decât era necesar și au inițiat un proiect pentru a îmbunătăți acești indicatori.

Trei ani mai târziu, transfuziile în Viladecans scăzuseră la mai puțin de jumătate. În cazul protezelor de șold, procentul pacienților care primeau sânge scăzuse de la 13% la 5,7%, iar în cazul protezelor de genunchi, de la 8% la 3,1%. „Aceste rezultate au fost obținute prin îmbunătățirea calității asistenței și fără nicio creștere a complicațiilor”, afirmă Ana Álvarez, adjunct al conducerii și promotoare a proiectelor de medicină bazată pe valoare în ambele centre.

Acest caz, prezentat la ultimul congres al Societății Spaniole pentru Calitatea Asistenței Medicale (SECA), ilustrează o problemă pe care o cercetare publicată în revista medicală de referință The Lancet o califică drept una dintre cele mai mari „provocări” ale sistemelor de sănătate. „Utilizarea excesivă a practicilor inutile poate dăuna pacienților fizic și psihologic, și poate duce sistemele de sănătate la risipirea resurselor și la devierea investițiilor”, subliniază articolul, care revizuiește dovezile publicate în o duzină de țări, printre care și Spania, în legătură cu tratamente, teste de diagnostic și unele intervenții chirurgicale.

Unul dintre datele evidențiate de studiu este că „unii cercetători estimează că mai mult de 20% din înlocuirile totale de genunchi în Spania și 30% în SUA sunt inadecvate”, ceea ce înseamnă că sunt inutile sau nu sunt justificate pe baza dovezilor științifice.

Xavier Bonfill este directorul Serviciului de Epidemiologie Clinică al Spitalului Sant Pau și coordonatorul Rețelei MAPAC (Îmbunătățirea Adecvării Practicii Asistențiale și Clinice), care reunește 23 de spitale spaniole. „Este necesar să schimbăm perspectiva în două sensuri. Primul este că mai mult nu este întotdeauna mai bine. Al doilea este că, deși în mod tradițional s-a crezut că calitatea înseamnă să faci bine lucrurile, în realitate înseamnă să faci bine doar lucrurile juste și necesare. De exemplu, un test de diagnostic poate fi perfect din punct de vedere tehnic, dar oferă o calitate proastă a asistenței dacă este inutil. Nu trebuie să uităm niciodată că orice act medical are beneficiile sale, dar și riscurile sale, oricât de mici ar fi. Și dacă nu există beneficiu sau acesta este foarte mic, bilanțul va fi întotdeauna nefavorabil”, susține el.

Motivele care duc spitalele să abuzeze de anumite practici sunt variate. „În general, sistemul are dificultăți în a introduce inovații și, simultan, a înceta să facă ceea ce se făcea. Este mai ușor să introduci decât să retragi, pentru că te vei confrunta cu rezistențe. Un exemplu clar este cel al testelor de diagnostic. Este foarte plăcut să ai la dispoziție un test nou, dar este foarte greu să încetezi să mai faci un altul care s-a făcut mereu, deși uneori nu se mai știe foarte bine dacă mai aduce ceva”, adaugă Xavier Bonfill.

Cuvântul „deimplementare” este unul dintre cele mai utilizate de profesioniști pentru a se referi la procesul de a înceta să mai faci acțiuni cu valoare scăzută sau chiar dăunătoare pentru pacienți.

Antonio Sánchez, șeful serviciului de Cardiologie și membru al Comisiei de Îmbunătățire a Practicii Clinice a Consorțiului Sanitar din Terrassa (CST), cunoaște bine acest aspect în legătură cu testele preoperatorii. „În toate spitalele era foarte normal să se ceară analize, radiografii toracice și electrocardiograme înainte de orice operație. Cazul este că, în unele intervenții, aceste teste nu ajută la gestionarea pacientului și nici rezultatele lor nu au relevanță în procesul clinic”, susține el.

Într-un proiect pionier, profesioniștii din spital și-au propus să evalueze valoarea pe care o aduceau aceste teste și să înceteze să le mai efectueze în cazul în care nu erau indicate în ghidurile de practică clinică. Rezultatele și în acest caz sunt foarte notabile. „În intervențiile de chirurgie majoră ambulatorie, cum ar fi abdominale sau de traumatologie, procentul pacienților cu radiografie toracică a scăzut de la 13% la 1%. Și de la 42% dintre pacienții cărora li se solicita electrocardiogramă, s-a ajuns la 16%. Aceste procente, odată atinse, se mențin în timp”, asigură Antonio Sánchez.

„Rezultatele sunt de obicei atât de notabile încât întrebarea de la sfârșitul procesului este de ce nu am făcut-o mai devreme”, reflectă Ana Álvarez. Adevărul este, însă, că rezistența la schimbare există și este de obicei importantă, admit toți cei consultați. „Una dintre primele cu care ne confruntăm de obicei este inerția, este foarte greu să încetezi să mai faci ceva ce s-a făcut toată viața”, ilustrează experții consultați.

Unul dintre motivele care explică această reținere este că, deși excesul de tratamente, teste de diagnostic și intervenții este bine documentat, de obicei există mai puține dovezi publicate despre cum să le încetezi obținând aceleași sau rezultate mai bune și fără riscuri pentru pacient. „De aceea, inițiative precum Rețeaua MAPAC sunt atât de importante, deoarece permit schimbul de cunoștințe și ca inițiativele realizate cu succes într-un spital să se extindă și la altele. Excesul de practici inutile este o problemă extinsă, așa că, dacă un centru a identificat-o, este foarte probabil să se întâmple și la tine”, spune Xavier Bonfill.

Experiența unor centre devine astfel modelul de urmat pentru restul. Obiectivul final, continuă acest expert, este ca „inițiativele care obțin rezultate bune să fie protocolate și încorporate în practica clinică”. În acest proces, sunt de acord cei consultați, este „esențial” impulsul profesioniștilor —care împărtășesc, de asemenea, experiențe în forumuri precum congresele și societățile științifice— și complicitatea conducerilor spitalelor, care în ultimă instanță sunt cele care au „capacitatea executivă”.

În unele ocazii, însă, sunt chiar pacienții cei care se îndoiesc de schimbări. „Au existat cazuri în care pacienții au depus reclamații pentru că nu li s-a făcut ceva ce se face în continuare la spitalul de alături. Îți spun că o faci pentru a economisi. În unele specialități, apasă mult și presiunea industriei”, susține Xavier Bonfill. „Și pot influența și alți factori, cum ar fi frica de litigiu. Dacă apoi se întâmplă vreo situație nedorită, poate fi dificil să-l faci pe un judecător să vadă că un anumit test nu ar fi evitat-o. Rezultatul este că, la minim, profesionistul decide să-l solicite. De aceea, protocoalele actualizate sunt importante, pentru că oferă siguranță profesionistului”, adaugă Antonio Sánchez.

Îmbunătățirea calității asistenței și siguranța pacientului este primul obiectiv urmărit de aceste inițiative, dar impactul economic pe care îl au procesele nu este de neglijat. Studiul prezentat de Spitalul din Viladecans la congresul SECA include realizările obținute în alte practici, pe lângă transfuzii, și oferă câteva date. „De exemplu, obiceiul era să se facă în mod obișnuit o radiografie tuturor pacienților care se prezentau la urgențe cu dureri abdominale, când adesea nu este necesar”, afirmă Ana Álvarez. Lucrând la acest punct și la cel al unor leziuni traumatice ale gleznei și genunchiului, centrul a reușit să evite efectuarea a 4.078 de radiografii inutile, să scutească pacienții de 2.605,51 mSv de radiații [miliSievert, o unitate de măsură], să nu mai ocupe sălile de radiografie 413,8 ore și să reducă cheltuielile cu 36.702 euro.

Deși adesea se pune accentul pe economii, acesta nu este cuvântul preferat al experților. „În realitate, este vorba despre a înceta să mai faci tot ceea ce nu aduce valoare pentru a îmbunătăți asistența. Dar este adevărat că acest lucru va permite evitarea cheltuielilor inutile și eliberarea resurselor care ar putea fi destinate altor acțiuni care vor oferi un beneficiu mult mai mare pentru pacient”, conchide Xavier Bonfill.